Ликбез

Алкогольное заболевание печени - это заболевание, возникающее при длительном (более 10-15 лет) употреблении алкоголя. Среднесуточные дозы чистого этанола, приводящие к развитию заболевания, составляют: более 40-80 г для мужчин; свыше 20 г - для женщин. 1 мл спирта содержит примерно 0,79 г этанола.Алкогольная болезнь печени может проявляться признаками жировой болезни печени (стеатоз), алкогольного гепатита и цирроза печени.

Что нужно знать об алкогольной болезни печени?

В Соединенных Штатах ежегодное потребление чистого этанола составляет 10 литров на душу населения. Приблизительно 15,3 миллиона человек в этой стране страдают от алкоголизма. Соотношение мужчин и женщин, злоупотребляющих алкоголем, составляет 11 муж: 4 жен.

У женщин алкогольное заболевание печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при использовании более низких доз алкоголя. Эти различия обусловлены различной скоростью всасывания алкоголя в желудке; Разная интенсивность метаболизма этанола у мужчин и женщин.

Алкогольное заболевание печени поражает людей в возрасте 20-60 лет.

Самая ранняя и наиболее обратимая стадия повреждения печени вследствие злоупотребления алкоголем - это ожирение печени (встречается в 90-100% случаев). При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени, возникающие на этой стадии, нормализуются в течение 2-4 недель.

При долгом злоупотреблении алкоголем возникают алкогольный гепатит и цирроз печени. У больных алкогольным гепатитом появляются слабость, потеря веса, тошнота, рвота, боль в правом подреберье, желтуха. Печень увеличена, плотная.

Завершающей стадией алкогольного заболевания печени является цирроз печени (развивается в 10-20% случаев). Пациенты имеют выраженные диффузные изменения печени, и риск развития онкологии печени увеличивается.

Диагностика алкогольной болезни печени основана на признаках хронической алкогольной интоксикации (контрактура Дюпюитрена, покраснение ладоней, увеличение околоушных желез), результатах лабораторных исследований, данных визуальных методов обследования. Биопсия печени проводится.

Лечение заключается в полном отказе от алкоголя, назначении кортикостероидов, незаменимых фосфолипидов. На поздней стадии заболевания проводится трансплантация печени.

Как возникает алкогольное заболевание печени?

Большая часть поступающего в организм этанола (85%) разрушается под действием ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы в желудке и печени.

Скорость этого процесса обусловлены генетически специфическими особенностями человека. При длительном систематическом употреблении алкоголя процесс разрушения алкоголя ускоряется, и образуются более токсичные продукты его распада, что приводит к повреждению печени.

Факторы риска развития алкогольной болезни печени.

Дозы алкоголя.

Среднесуточные дозы чистого этанола, приводящие к развитию заболевания, составляют: более 40-80 г для мужчин; более 20 г - для женщин. 1 мл спирта содержит примерно 0,79 г этанола.

У здоровых мужчин употребление более 60 г в день в течение 2-4 недель приводит к стеатозу; в дозе 80 г / сут - при алкогольном гепатите; в дозе 160 г / сут - при циррозе печени.

Продолжительность злоупотребления алкоголем. Повреждение печени развивается при систематическом употреблении алкоголя в течение 10-15 лет. У женщин алкогольное заболевание печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при использовании более низких доз алкоголя.

Эти различия обусловлены разным уровнем алкогольного обмена, скоростью его всасывания в желудке; разная интенсивность продукции цитокинов у мужчин и женщин. В частности, повышенная чувствительность женщин к токсическому действию алкоголя может быть объяснена более низкой активностью алкогольдегидрогеназы, которая способствует увеличению метаболизма этанола в печени.

Генетические факторы.

Существует генетическая предрасположенность к развитию алкогольной болезни печени. Это проявляется в различиях в активности ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, которые участвуют в метаболизме алкоголя в организме, а также в недостаточности системы печени цитохрома P-450 2E1.

Болезнь печени.

Длительное употребление алкоголя увеличивает риск заражения вирусом гепатита С. Действительно, антитела к вирусу хронического гепатита С выявляются  у 25% пациентов с алкогольным заболеванием печени, что ускоряет прогрессирование заболевания.

У пациентов с алкогольной болезнью печени наблюдаются признаки перегрузки железом, что связано с повышенной абсорбцией этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых алкогольных напитках и гемолизом.

Нарушения обмена веществ.

Ожирение и нарушения питания (высокое содержание насыщенных жирных кислот в рационе) являются факторами, повышающими индивидуальную чувствительность человека к воздействию алкоголя.

Как проявляется алкогольное заболевание печени?

Основными стадиями алкогольного заболевания печени являются: ожирение печени (стеатоз), алкогольный гепатит (острый и хронический), цирроз печени. Признаки алкогольного заболевания печени определяются этапом заболевания.

В большинстве случаев ожирение печени (стеатоз) происходит без каких-либо проявлений. Пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, тупую боль в правом подреберье и тошноту. В 15% случаев наблюдается желтуха.

Острый алкогольный гепатит может протекать без каких-либо проявлений и может протекать молниеносно, приводя к смерти пациента. Но в большинстве случаев больные с острым алкогольным гепатитом жалуются на слабость, потерю аппетита, тупые боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, частый стул, потерю веса, желтуху. Приблизительно у 50% пациентов наблюдается повышение температуры тела. Пациенты могут быть обеспокоены зудом кожи. Потемнение мочи, обесцвечивание кала наблюдается.

Хронический алкогольный гепатит проявляется умеренными болями в животе, снижением аппетита, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой. Может возникнуть желтуха.

У пациентов с распространенным циррозом печени к указанным проявлениям алкогольного заболевания присоединяются другие симптомы: покраснение ладоней рук (ладонная эритема), обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице (телеангиэктазия) и теле («сосудистые звездочки») «); деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтя по типу «часовых очков»; расширение подкожных вен передней брюшной стенки; у мужчин часто выявляется гинекомастия (увеличение молочных желез), размер яичек (гипогонадизм) уменьшается.

У больных алкогольным циррозом печени околоушные железы увеличиваются, возникают контрактуры Дюпюитрена.

Контрактуры Дюпюитрена являются характерным проявлением алкогольного заболевания печени. Они развиваются из-за разрастания соединительной ткани на ладони. На начальном этапе в ладони появляется плотный узелок, чаще всего вдоль сухожилий IV-V пальцев кисти. В некоторых случаях эти узлы являются болезненными.

По мере прогрессирования заболевания суставы пальцев вовлекаются в патологический процесс, формируется их жесткость. Пациентам трудно вытянуть IV-V пальцы руки. В будущем возможна полная неподвижность одного или несколько пальцев.

Осложнения при алкогольной болезни печени.

Пациенты с алкогольным заболеванием печени имеют высокий риск развития рака печени, высокую вероятность желудочно-кишечных кровотечений. У них значительно нарушены функции печени и почек.

В результате в мозге начинают накапливаться токсичные вещества (например, аммиак), которые образуются в кишечнике и не нейтрализуются в печени из-за нарушения функции. Развивается печеночная энцефалопатия.

У пациентов с энцефалопатией, нарушениями сна, концентрацией внимания не наблюдается; депрессия, беспокойство или раздражительность. В дальнейшем появляются сонливость, расстройства поведения. Энцефалопатия может привести к смерти пациентов.

Каковы особенности течения алкогольного заболевания печени у женщин?

У женщин алкогольное заболевание печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при использовании более низких доз алкоголя (более 20 г / сут). Эти различия обусловлены различной скоростью всасывания алкоголя в желудке; Различна интенсивность метаболизма этанола у мужчин и женщин.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

Необходимо проконсультироваться с врачом, если пациент, злоупотребляющий алкоголем в течение длительного времени и систематически имеющий признаки повреждения печени: потеря аппетита, тупые боли в правом подреберье, тошнота, желтуха.

Как поставить диагноз алкогольная болезнь печени?

Алкогольное заболевание печени можно заподозрить, если у пациента, который длительно и систематически злоупотребляет алкоголем (среднесуточные дозы чистого этанола, приводящие к развитию заболевания, составляют: более 40-80 г для мужчин; более 20 г для женщин) признаки поражения печени: потеря аппетита, дискомфорт и тупая боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, желтуха, гепатомегалия.

Для диагностики алкогольной болезни печени необходима полная история болезни. Важно учитывать частоту, количество и тип употребляемых алкогольных напитков. Для этого используется анкетирование.

Клинические симптомы зависят от формы и степени тяжести поражения печени и проявляются слабостью, анорексией, тупыми болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, потерей веса, желтухой, темной мочой, изменением цвета кала, лихорадкой.

 

Диагноз подтверждается лабораторными исследованиями: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, соотношение AcAT / AlAT> 2, повышение билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы, повышение концентрации иммуноглобулина А.

Диагноз может быть окончательно установлен путем биопсии печени.

Какое исследование может назначить врач?

Методы лабораторной диагностики

Общий анализ крови.

В клиническом анализе крови обнаруживается макроцитоз (средний объем эритроцитов> 100 мкм 3), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим воздействием на костный мозг.

Часто встречаются анемия (B 12 и дефицит железа), лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Тромбоцитопения может быть опосредована как прямое токсическое воздействие алкоголя на костный мозг и может быть результатом гиперспленизма вследствие портальной гипертензии.

Биохимический анализ крови.

Приблизительно у 30% пациентов с алкогольным заболеванием печени наблюдается повышение уровня аминотрансфраза (АСТ, АЛТ) и билирубина, что может быть отражением гемолиза, вызванного длительным систематическим потреблением алкоголя.

Активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) более чем в 2 раза выше, чем активность аланинаминотрансферазы (АЛТ). Причем абсолютные значения этих показателей не превышают 500 Ед / мл.

У 70% пациентов с алкогольным заболеванием печени уровень гамма-глутамилтранспептидазы находится в пределах нормы.

Алкогольный гепатит можно диагностировать, увеличение аминотрансфераз.

Иммунологический анализ крови.

Алкогольное заболевание печени характеризуется повышением концентрации иммуноглобулина А.

Определение антител к вирусам хронического гепатита.

Антитела к вирусам, вызывающим хронический гепатит, определяются, если цирроз напрямую связан с хронической алкогольной интоксикацией.

Это анализы такие как:

Диагностика вирусного гепатита В (ВГВ).

Диагностика вирусного гепатита С (ВГС).

Определение содержания трансферрина (обедненного углеводами) в сыворотке крови.

Увеличение содержания трансферрина (обедненного в углеводах) характерно для алкогольной болезни печени. Это наблюдается при среднесуточном потреблении алкоголя в дозе более 60 г.

Определение сывороточного железа.

Сывороточное железо у пациентов с алкогольной болезнью печени может быть повышено.

Определение содержания альфа-фетопротеина.

Пациенты с алкогольным циррозом печени имеют повышенный риск развития рака печени. Для его выявления определяется содержание альфа-фетопротеина (для рака печени этот показатель составляет ≥ 400 нг / мл).

Определение нарушений липидного профиля.

Содержание триглицеридов у пациентов с алкогольной болезнью печени увеличивается.

Инструментальные методы диагностики

УЗИ процедура.

С помощью этого исследования можно диагностировать стеатоз печени: выявлена ​​характерная гиперэхогенная структура паренхимы. Кроме того, желчные камни могут быть обнаружены. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки; помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствителен при диагностике асцита (визуализируется из 200 мл жидкости в брюшной полости).

Ультразвуковая допплерография печени и воротных вен. Это исследование проводится, когда появляются признаки портальной гипертонии.

Компьютерная томография - КТ.

Это исследование позволяет получить информацию о размере, форме, состоянии кровеносных сосудов печени, плотности паренхимы органа. Визуализация внутрипеченочных сосудов печени зависит от отношения их плотности к плотности паренхимы печени.

Магнитно-резонансная томография - МРТ.

Используя этот метод, вы можете диагностировать заболевания печени и других органов.

Радионуклидное сканирование.

В радионуклидном сканировании используется коллоидная сера, меченная технецием (99mTc), которая улавливается клетками Купфера. Используя этот метод, вы можете диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, стеатоз или цирроз), гемангиомы, карциномы, абсцессы, скорость печеночной и желчевыводящей секреции.

Биопсия печени.

Он проводится для подтверждения диагноза алкогольного заболевания печени. Позволяет установить степень повреждения тканей и степень выраженности фиброза.

Что должен знать и делать пациент?

Пациент может самостоятельно выявлять скрытую алкогольную зависимость, используя анкету CAGE. Включает в себя следующие вопросы:

Вы когда-нибудь чувствовали необходимость напиться «до выключения»?

Вы раздражаетесь в ответ на подсказки о выпивке?

Вы чувствуете вину из-за того, что пьете слишком много?

Вы используете алкоголь, чтобы устранить похмелье?

Положительный ответ на два или более вопроса является положительным тестом на скрытую алкогольную зависимость.

Пациенты с алкогольным заболеванием печени должны полностью отказаться от употребления алкоголя. Пациентам рекомендуется высококалорийная диета (не менее 20000 ккал / день) с высоким содержанием белка (1,0-1,25 г на 1 кг массы тела в день). Пациенты также могут принимать витамины (B 6, B 12, C, K, E) в составе поливитаминных комплексов.

На что должен обратить внимание доктор?

Важно установить время начала заболевания. Следует помнить, что первая стадия алкогольного поражения печени (жировая дистрофия - стеатоз) часто протекает без каких-либо проявлений, поэтому появление признаков поражения печени свидетельствует о прогрессировании и необратимости патологического процесса.

Как лечить алкогольное заболевание печени?

Поскольку первая стадия алкогольного заболевания печени (жировая дистрофия - стеатоз) обратима, важно начать принимать меры, направленные на предотвращение прогрессирования заболевания как можно скорее.

Если у пациента уже развился алкогольный гепатит или цирроз печени, то основное внимание следует уделять не только предотвращению дальнейшего повреждения печени, но также предотвращению и лечению ее осложнений.

Немедикаментозное лечение

Основным методом лечения алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любом этапе эта мера способствует благоприятному течению заболевания. Признаки стеатоза могут исчезнуть, если вы воздержитесь от употребления алкоголя в течение 2-4 недель.

Диетотерапия.Важно придерживаться диеты, которая содержит достаточное количество белка и калорий, поскольку у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Подробнее: Клиническое питание при заболеваниях печени.

Прием витаминов (В 6, В 12, С, К, Е) назначаются в составе поливитаминных препаратов.

При анорексии используется зондовое или парентеральное питание. Подробнее: Энтеральное и парентеральное питание.

Методы лечения.

Детоксикационная терапия.

Меры детоксикации необходимы для всех стадий алкогольного заболевания печени!

Для детоксикации вводятся капельницы: 

Глюкоза 5-10% раствор, в / в, 200-300 мл с добавлением 10-20 мл эфирного или 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты.

Пиридоксин 4 мл 5% раствора.

Тиамин 4 мл 5% раствора или 100-200 мг кокарбоксилазы.

Пирацетам (Ноотропил, Пирацетам) 5 мл 20% раствора.

Необходимо ввести гемодез в / в по 200 мл; 2-3 настоя на курс.

Курс детоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней.

Кортикостероиды.

Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелым острым алкогольным гепатитом при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений.

4-недельный курс лечения метилпреднизолоном (Метипред) в дозе 32 мг в день.

Урсодезоксихолевая кислота.

Урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей (АсАТ, АЛАТ, ГГТП, билирубин). Препарат назначают в дозе 10 мг / кг / сут (2-3 капсулы в сутки - 500-750 мг).

Основные фосфолипиды.

Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, делении и дифференцировке клеток, стимулировании активности различных ферментных систем, антиоксидантного и антифибротического действия.

Essential применяется в / в (струйно или капельно) по 5-10 мл. Курс состоит из 15-20 инъекций с одновременным пероральным приемом 2 капсул 3 раза в день в течение 3 месяцев.

S-аденозилметионин.

Адеметионин (Гептрал) назначают в дозе 400-800 мг внутривенно / капельно или струйно (медленно) утром; всего 15-30 инъекций. Затем можно продолжить прием препарата по 2 таблетки 2 раза в день в течение 2-3 месяцев.

Важным эффектом этого препарата является его антидепрессантный эффект.

Лечение контрактуры Дюпюитрена.

Лечение заболевания на начальных этапах может быть консервативным (физиотерапия); на более поздних этапах проводится хирургическое лечение.

Лечение цирроза печени.

При возникновении цирроза печени основной целью лечения является профилактика и лечение его осложнений (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, асцит и печеночная энцефалопатия).

Лечение осложнений алкогольной болезни печени.

Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом и являются результатом развития портальной гипертонии.

Лечение асцита, спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома, печеночной энцефалопатии и кровотечений из варикозных вен проводится медицинскими и хирургическими методами.

Хирургия

Трансплантация печени проводится пациентам с терминальной стадией алкогольного заболевания печени.

Основным условием проведения трансплантации печени является не менее 6 месяцев отмены алкоголя.

Операция позволяет 5-летнюю выживаемость у 50% пациентов с острым алкогольным гепатитом.

Профилактика алкогольных заболеваний печени

Среднесуточные дозы чистого этанола, приводящие к развитию алкогольного заболевания печени, составляют: более 40-80 г для мужчин; более 20 г - для женщин. 1 мл спирта содержит примерно 0,79 г этанола.

Поэтому основной мерой предотвращения развития и прогрессирования заболевания является отказ от алкоголя.

Каков прогноз алкогольной болезни печени?

Течение алкогольной болезни печени зависит от стадии заболевания.

Первая стадия (жировая дегенерация - стеатоз) обратима. При отказе от алкоголя патологические изменения в печени нормализуются в течение 2-4 недель.

При постоянном употреблении алкоголя болезнь прогрессирует. С развитием цирроза печени 5-летняя выживаемость достигает только 50% пациентов.

Кроме того, увеличивается риск рака печени.

Поэтому важно как можно скорее прекратить употребление алкоголя, и если стадия повреждения печени необратима (алкогольный гепатит и цирроз печени), то необходимо предотвращать и лечить осложнения.